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腹痛的鉴别诊断
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  • 上传日期:2018-06-12 11:34
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资源简介

腹痛的鉴别诊断

右下腹疼痛
1. 急性阑尾炎
2. 肠结核
3.Crohn病
4.卵巢蒂扭转
5.右侧输尿管结石
6. 异位妊娠

左下腹疼痛
1. 急慢性肠炎
2. 细菌性痢疾
3. 溃疡性结肠炎
4. 大肠癌
5. 肠易激综合征
6. 左侧输尿管结石

全腹疼痛
1.消化性溃疡穿孔
2.急性腹膜炎
3.异位妊娠
4.肠梗阻
5.闭合性腹部外伤及肝脾破裂
6.糖尿病酮症
7.肠系膜动脉栓塞

一、急性腹痛与年龄性别的关系
1.肠套叠、蛔虫性肠梗阻、胆道蛔虫症以幼儿多见。
2.急性阑尾炎、胰腺炎、胃十二指肠穿孔以青壮年多见。
3.胆囊炎、胆石症、胃癌、大肠癌以中老年多见。
4.女性要注意卵巢蒂扭转、输卵管炎、盆腔炎、异位妊娠。
二、急性腹痛与既往史、诱因的关系
1.消化性溃疡穿插孔常有慢性上腹痛史。
2.胆绞痛、肾绞痛常有既往类似发作史。
3.穿孔、急性胰腺炎有暴饮暴食史、饮酒史。
4.胆绞痛常为进食油腻食物所诱发。

三、腹痛部位
1.胆囊炎;2.阑尾炎;3.肾绞痛;4.小肠绞痛;5.大肠绞痛。
四、腹痛的性质和程度
1.消化性穿孔:突然发生的剧烈的刀割样、烧灼样、持续性
中上腹疼痛。
2.胆绞痛、肾绞痛:逐渐加剧,迅速达高峰,病人辗转不安、
呻吟、冷汗。
3.胆管、胰管、阑尾梗阻:呈阵发性钻顶样痛。

五、急性腹痛的放射痛
1.胆囊炎、胆石症、肝脓肿、胃十二指肠穿孔向右肩、
右后背放射。
2.胰腺炎向左腰放射。
3.子宫与直肠痛常放射至腰骶部。
4.泌尿系结石向会阴及大腿内侧放射。
六、急性腹痛的伴随症状
1.血尿;2.腹泻;3.呕吐、腹胀、肛门停止排气;
4.血便;5. 休克;6.寒战、高热、黄疸。
七、体格检查及辅助检查的相关征象





第1节 急性胃炎(acute gastritis)
指胃粘膜有充血、水肿、糜烂、出血等的急性炎症。又称急性胃粘膜损害。

病因和发病机制:包括感染、急性应激、药物、
缺血和胆汁反流等。
澳门永利娱乐场的网站表现:上腹部疼痛、胀满不适、食欲减退
等。可有恶心、呕吐、呕血或黑粪。

第2节 慢性胃炎(chronic gastritis)
系胃粘膜的慢性炎症病变,以淋巴细胞和浆细胞的浸润为主,中性粒细胞、酸性粒细胞可少量存在。
Hp感染是慢性胃炎最主要的病因;自身免疫、十二指肠液反流、门脉高压、右心衰及尿毒症等是致病因素。
澳门永利娱乐场的网站分为:慢性胃窦炎和慢性胃体炎。病程迁延,以无规律性隐痛、嗳气、反酸、烧灼感、食欲不振、恶心呕吐等。A型胃炎可伴有贫血,出现舌炎、舌萎缩和周围N病变如四肢感觉异常。

病理分为:慢性浅表性胃炎、慢性肥厚性胃
炎和慢性萎缩性胃炎。
诊断:
1.胃液分析 A型胃炎用五肽促胃液素试验
无胃酸分泌。
2.血清学检查 可测得抗壁细胞抗体和抗内因
子抗体; A型胃炎血清促胃液
素水平常明显增高,B型胃炎
血清促胃液素水平常下降。
3.胃镜检查
4.VitminB12吸收试验

第3节 消化性溃疡(peptic ulcer)
主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡,即胃溃疡(GU)和十二指肠溃疡(DU)。溃疡的粘膜缺损超过粘膜肌层,不同于糜烂。
防御和修复机制包括:粘液/碳酸氢盐屏障、粘膜屏障、粘膜血流量、细胞更新、前列腺素和表皮生长因子等。
发病机制:1. Hp感染一方面诱发局部炎症和免疫反应,另一方面增加促胃液素和胃酸的分泌。2.胃酸和胃蛋白酶。3.非甾体类抗炎药。3.胃液排空加快或延迟。4.应激因素。
病理:DU多发生在球部,前壁比较多见; GU多在胃角和胃窦小弯。 澳门永利娱乐场的网站表现: 1.慢性过程呈反复发作,病史可达几年或十几年。 2.发作呈周期性和季节性,多在秋冬和冬春之交 发病。 3.发作时上腹痛呈节律性。DU常有空腹痛,进 食后缓解,午夜常被痛醒。GU在餐后疼痛出 现较早,约在餐后1/2-1h出现,至下次餐前 自行消失。午夜痛不如DU明显。 4.如果疼痛加剧而部位固定,放射至背部,不能 被抗酸药缓解,常提示有后壁慢性穿孔;突然 迅速延及全腹时应考虑有急性穿孔。

消化性溃疡的几种特殊类型
(一)无症状性溃疡 约占15~30%。
(二)老年人消化性溃疡 位于胃体上部或高位的溃疡以及胃巨大溃疡较多见,需与胃癌鉴别。
(三)复合性溃疡 DU往往先于GU;幽门梗阻发生率高;事业恶性机会较少。
(四)幽门管溃疡 常缺乏典型溃疡的周期性和节律性疼痛;抗酸药反应差;易发生幽门梗阻;穿孔或出血等并发症较多。
(五)球后溃疡 X线和胃镜易漏诊;夜间痛和背部放射痛更为多见;易出血。

实验室检查 1.Hp检测大多阳性 2.胃酸分泌:GU正常或低于正常;DU则增多; 如果BAO>15mmol/hMAO>60mmol/h, BAO/MAO>60%,提示有促胃液素瘤的可能。 3.血清促胃液素测定:一般与胃酸分泌成反比,促 胃液素瘤时两者同时升高。 诊断 (一)X线钡餐检查:直接征象是龛影; 间接征象包括胃大弯侧痉挛性 切迹、十二指肠球部激惹和球部畸型等。 (二)胃镜检查和活检:对良、恶性溃疡的鉴别和确 诊有更好的准确性。

胃癌的好发部位 胃窦58%、贲门20%、胃 体15%、全胃或大部分胃7%。 早期:不超过粘膜下层; 中期:已侵入肌层; 晚期:已侵入浆膜层或浆膜外层组织。


胃癌的诊断:
主要依赖x线钡餐检查和胃镜加活检。
下列情况应进行胃镜检查:
1. 40岁以上,近期出现消化不良,或呕血黑粪者;
2. 五肽促胃液素试验缺乏胃酸者;
3. 慢性萎缩性胃炎,尤其是A型,伴肠化及不典
型增生者;
4. 胃溃疡治疗两个月无效者;
5. X线检查发现胃息肉>2cm者;
6. 胃切除15年以上,应每年定期胃镜随访。

第5节 急性梗阻性化脓性胆管炎
(acute obstructive suppurative cholangitis)
病因:胆管结石;胆道回虫;胆管狭窄;原发
性硬化性胆管炎;胆肠吻合术后等。
基本病理是:胆管完全梗阻和胆管内化脓性感染。
感染菌主要有:大肠杆菌、克雷伯菌、变形杆菌、
假单孢菌、粪链球菌、肠球菌、厌氧菌。
诊断:1.胆道疾病史;
2.除胆道感染三联征Charcot(腹痛、寒战
高热、黄胆)外,还可出现休克、中枢N抑
制(即Reynolds五联征)。
3.化验和B超检查。


第6节 急性胰腺炎(acute pancreatitis)
是胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺组织自身消化的化学性炎症。
病因:一、胆道疾病
二、胰管阻塞
三、大量饮酒和暴饮暴食
四、手术与创伤
五、高钙、高脂血症
病理:水肿型和出血坏死型


澳门永利娱乐场的网站表现:
以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热、血与尿淀粉酶增高为特点。
1.腹痛呈持续性,可有阵发性加剧,可向腰背部
放射,不能为一般解痉药缓解,进食后加剧。
2.低血压或休克仅见于出血坏死型胰腺炎。
3.水电解质及酸碱平衡紊乱多见。
4.重症胰腺炎可并发MSOF。

急性出血坏死型患者:
有急性腹膜炎体征;可伴有麻痹性肠梗阻;
可出现腹水; 可见到两胁腹部皮肤呈暗灰蓝色
(Grey-Turner),脐周皮肤青紫色(Cullen)。
低钙引起手足搐搦者预后不佳。
起病2~3周后常继发感染形成脓肿;3~4
周后可形成假性胰腺囊肿。

实验室检查:
WBC增多;
血淀粉酶在起病后6~12h升高,
尿淀粉酶在起病后12~24h升高。
血清淀粉酶超过正常5倍即可确诊
淀粉酶/内生肌酐清除率比值升高;
血清脂肪酶测定,>1.5U,持续7-10天;
血清正铁血白蛋白阳性。

右下腹疼痛
1. 急性阑尾炎
2. 肠结核
3.Crohn病
4.卵巢蒂扭转
5.右侧输尿管结石
6. 异位妊娠

第7节 急性阑尾炎(acute appendicitis)
病因:1.阑尾管腔阻塞(淋巴滤泡增生、粪石、
食物残渣、蛔虫、炎性狭窄等)
2.细菌入侵
病理分型:
1.急性单纯性阑尾炎
2.急性化脓性阑尾炎
3.坏疽性及穿孔性阑尾炎
4.阑尾周围脓肿

急性阑尾炎的转归:
1.炎症消退;2.炎症局限化;3.炎症扩散。
澳门永利娱乐场的网站症状和体征:
1.腹痛 开始于上腹,逐渐移向脐部,数小时(6~8h)


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